絵画レンタル販売コンコルドアートギャラアリー - 新規レンタルお申し込みフォーム

作品情報

レンガ地に象形文字

バリ（エディ）

002176

会員ID登録をさせて頂きます。下記項目にご記入をお願いします。

数字は,半角英数字をカタカナは、全角をご使用ください。
* 印のある項目は入力必須項目となります。

絵画の希望順 *
（第1希望～第3希望）

ご利用頂いております、絵画レンタル枚数

枚
枚目の絵画のです。　　　

ご希望の作品が出庫中の場合もございますので第１希望～第３希望までをお選び下さい。複数の絵画レンタルをご利用のお客様は、お手数ですが、再び絵画レンタルページにお戻り頂き、作品枚数分を１作品づつお好きなカテゴリーからお選び下さいますようお願い申し上げます。

お名前 *	【例:山田太郎】
ふりがな *	【例:やまだたろう】
性別	男性　女性
生年月日 *	年　月日【例:1982年1月1日】
郵便番号（ご自宅） *	【例:465-0093】
都道府県（ご自宅） *
住所（ご自宅） *	【例:名古屋市千種区四谷通り3－20　RYU四谷ビル1F】
電話番号（ご自宅） *	【例:0123-45-6789】
FAX番号（ご自宅）	【例:0123-45-6789】
メールアドレス *	【例:info@concorde.jp】
ホームページアドレス	【例:http://www.concorde-gallery.com/】
絵画お届けの希望日	【第１希望】月日時分より
	【第２希望】月日時分より
	【直接問合せ希望】 ※絵画のお届け日時は、ご希望に添えない場合もございます。ご確認後の納品とさせて頂きますので、何卒よろしくお願い申し上げます。
お届け日確認方法 *	電話　メール　携帯電話　どちらでもよい
お支払い方法	銀行振り込み　口座引落し　お振込み先はこちら
ご趣味	【例:ゴルフ、美術鑑賞】
ご興味のある作家	【例:パブロ・ピカソ】
当ギャラリーをどのようにお知りになりましたか？
備考

【合計金額の例】

（例）初回入会時に１作品で３ヶ月レンタルしたの場合の金額

小計	￥46,400
TAX(5%)	￥2,320

合計

￥48,720

<個人情報の取得および利用目的>
では、当サイト上でお客様からご提供頂いた個人情報は弊社の管理業務においてのみ利用し、お客様ご本人の同意なく、無断で弊社管理業務に関係のない第三者に提供または開示することはありません。

パインバレーギャラリー株式会社
名古屋市千種区四谷通り3－20　RYU四谷ビル1F
TEL:052-783-8121　FAX:052-704-8122

	絵画の販売絵画レンタル
E-mail: info@concorde-gallery.com